Mein Mann und ich haben uns entschieden unsere Krankenkasse zu wechseln. Unser jüngster Sohn (9 Jahre) hat von Geburt an einen Pflegegrad. Für seine Versorgung sind wir auf diverse Hilfsmittel und einen Pflegedienst, der täglich bei uns rein schaut, angewiesen. Wenn wir aber jetzt die Kasse wechseln, dann bleibt doch für unseren Sohn alles „wie gehabt“, oder?
Manuela P. aus Engelskirchen
Darum geht's
Viele pflegebedürftige Personen erhalten Leistungen der Pflegeversicherung. Ein Krankenkassenwechsel zieht einen automatischen Wechsel der Pflegeversicherung zur neuen Krankenkasse nach sich. Ratsuchende sind oft unsicher, ob dies Auswirkungen auf die Pflegeleistungen hat. Bereits ein kurzfristiger Verlust der Leistungen kann die pflegerische Versorgung gefährden. An was soll und muss gedacht werden?
Rechtliche Grundlagen
Ist man gesetzlich krankenversichert, kann man in der Regel die Krankenkasse frei wählen (§ 175 SGB V). Der Wechsel von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen gesetzlichen Krankenkasse ist einfach. Es genügt ein Antrag auf Mitgliedschaft bei der neuen Krankenkasse, selbst muss man nicht kündigen. Notwendige Daten werden zwischen den Kassen elektronisch ausgetauscht (§ 175 SGB V).
An die Krankenkasse angebunden ist jeweils die Pflegekasse (§ 1 SGB XI). Kommt es zu einem Wechsel der Kranken- und Pflegekasse, verlieren deren Leistungsentscheidungen mit dem Ende der Mitgliedschaft grundsätzlich ihre Gültigkeit.
Dem gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes [externer Link] sind sämtliche weiterführende Informationen zum Thema zu entnehmen (siehe §35 SGB XI "Erlöschen der Leistungsansprüche", §18b SGB XI "Inhalt und Übermittlung des Gutachtens")
Das sagt der Pflegewegweiser NRW
Beim Krankenkassen-Wechsel wechselt gleichzeitig auch die zuständige Pflegekasse. Mit Ende einer Mitgliedschaft erlöschen sämtliche Leistungsansprüche bei Ihrer alten Pflegekasse.
Um ein Versorgungslücke zu vermeiden, empfiehlt es sich in jedem Fall, die neue Kasse über die Pflegebedürftigkeit zu informieren: übermitteln Sie die Kontaktdaten der pflegebedürftigen Person und fragen Sie nach, wie Sie am besten vorgehen! Damit weiß die neue Kasse über Ihre Situation Bescheid und kann gezielt den Datenaustausch mit Ihrer alten Kasse vornehmen.
Mit Erlöschen von Leistungsansprüchen muss theoretisch ein Pflegegrad neu bei der neuen Versicherung beantragt werden, um weiterhin Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung zu haben. In der Praxis werden jedoch in den meisten Fällen alle Leistungen übertragen. Es ist klar, dass eine – durch ein unabhängiges Gutachten festgestellte – Pflegebedürftigkeit über einen längeren Zeitraum besteht. Weil jede pflegerische Situation sehr individuell ist, ist ein persönliches Klären der eigenen Situation immer sinnvoll.
+Tipp: Kostenfreie, persönliche Unterstützung und Beratung zu Leistungen der Pflegeversicherung und organisatorischen Fragen bietet die Pflegeberatungsstelle vor Ort. Zu pflegerechtlichen Themen (z.B. bei Widerspruch) können Sozialverbände beraten und unterstützen. Ansprechpartner vor Ort finden Sie in unserer Pflegedatenbank NRW.
Expertenmeinung
Sigrid Langenberg, Referentin Service und Prozesse Pflege, AOK Rheinland/Hamburg
Nach einem Kranken- und Pflegekassen-Wechsel verliert man bei anerkannter Pflegebedürftigkeit nicht ad hoc sämtliche unterstützende Pflegeleistungen: Eine lückenlose anschließende Leistungsgewährung ist der Regelfall. Dazu muss die neue Kranken- und Pflegekasse jedoch über den vorliegenden Pflegegrad und die bisher bezogenen Leistungen Bescheid wissen.
Bei einem Wechsel der Kranken- und Pflegekasse ist gesetzlich geregelt, dass zwischen den beiden Kassen ein automatischer Datenaustausch mit allen relevanten Informationen erfolgt. Dazu zählt auch, ob ein Pflegegrad vorliegt und welche Leistungen bisher bezogen wurden. Liegen diese Informationen der neuen Pflegekasse vor, schickt sie einen Bescheid an die pflegebedürftige Person, ob und welche Leistungen weiterhin gewährt werden.
+Tipp: Es kann in der Praxis zu zeitlichen Verzögerungen beim elektronischen Austausch der Daten kommen. Darum: Liegt bis spätestens zu Beginn der Mitgliedschaft von der neuen Kasse kein Bescheid im Briefkasten, sollte ohne Zögern bei der neuen Kasse nachgefragt werden. Am besten ist es, bereits im Vorfeld, sobald der Antrag auf Mitgliedschaft bei der neu gewählten Krankenkasse gestellt wurde, diese über das Vorhandensein eines Pflegerades und den Bezug der Leistungen zu informieren. So kann die neue Kranken-/Pflegekasse alles Wichtige gezielt in Erfahrung bringen.
!Wichtig: Die persönlichen Daten eingetragener Pflegepersonen werden nicht automatisch übermittelt. Diese sollten unbedingt der neuen Pflegekasse mitgeteilt werden, damit die Pflegepersonen weiterhin Leistungen erhalten können (z.B. der Renten- und Arbeitslosenversicherung).
Wurden Pflegeleistungen bis zum Eintritt des Wechsels noch nicht vollständig genutzt, wie zum Beispiel die Verhinderungspflege oder der Entlastungsbetrag, verfallen diese nicht. Bestehende Restansprüche werden übertragen. Ab dem Tag der Mitgliedschaft ist die neue Kranken-/Pflegekasse in der Leistungspflicht.
Gut zu wissen: Werden Pflegeleistungen (noch) von der alten Pflegekasse über den Mitgliedszeitraum hinaus bezahlt, haben die Pflegekassen mögliche Leistungsverrechnungen bereits unter sich geregelt. Sonderfall: Werden Pflegeleistungen doppelt erbracht, können diese vom Versicherten zurückgefordert oder mit zukünftigen Leistungen verrechnet werden.
!Wichtig: Alle an der Pflege beteiligten Leistungserbringer, wie z.B. Pflegedienst oder Sanitätshäuser, sollten über die neue Mitgliedschaft und den Zeitpunkt informiert werden. Dies geschieht nicht automatisch! So können die Leistungserbringer alle vertraglichen Regelungen umsetzen, Abrechnungen anpassen und im Anschluss nahtlos abwickeln. Eventuell notwendige Neuanschaffungen und Austausche von Hilfsmitteln können damit zeitnah sichergestellt und geplant werden, sollte das notwendig sein.
Info: Das Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes (MD) wird normalerweise nicht an die neue Pflegekasse übermittelt, lediglich die bezogenen Pflegeleistungen und die Höhe des Pflegegrades. Sollte das Gutachten der neuen Pflegekasse übermittelt werden, geschieht das aus Datenschutzgründen nur mit Kenntnis der Versicherten!
Weitere Infos
Gesetzliche Krankenversicherung: Schneller Wechsel möglich [externer Link]
Zusatzbeitrag der Krankenkasse: Sonderkündigung und Wechsel möglich [externer Link]
Rundschreiben GKV Spitzenverband [externer Link]
Pflegegrad beantragen im Überblick
Beschwerden über die Kranken- oder Pflegeversicherung [externer Link]
