Als Pflegeperson eines pflegebedürftigen Menschen haben Sie einen gesetzlichen Rechtsanspruch auf eine stationäre Vorsorge-Kur oder Reha alle 4 Jahre. Ergänzend zu Ihrem Antrag hat Ihre Ärztin oder Ihr Arzt die medizinische Notwendigkeit bestätigt. Dennoch geschieht es häufig, dass die Krankenkasse oder Rentenversicherung den Erst-Antrag ablehnt. Aber: Geben Sie nicht gleich auf, ein Widerspruch ist meist erfolgreich und die Kur oder Reha wird dann doch noch genehmigt.
Häufige Gründe für die Ablehnung eines Antrages
Eine Ablehnung begründet der Kostenträgers oft wie folgt:
- Die ambulanten Maßnahmen am Wohnort sind nicht ausreichend ausgeschöpft
- Die Wunschklinik ist zu teuer
- Der Kostenträger erwartet keine Verbesserung Ihrer Gesundheit durch die Reha-Maßnahme
- Es sind weniger als 4 Jahre seit der letzten Kur vergangen
Viele Versicherungen möchten hohe Kosten vermeiden und lehnen Anträge erst einmal ab. Davon sollten Sie sich nicht abschrecken lassen.
So legen Sie Widerspruch ein
Gegen den Bescheid der Krankenkasse oder Rentenversicherung müssen Sie innerhalb von 4 Wochen Einspruch einlegen.
Es reicht, wenn Sie zuerst Ihren grundsätzlichen Einspruch ohne genaue Begründung formulieren. So gewinnen Sie weitere 4 Wochen Zeit. Adressatin ist die Krankenkasse oder die Rentenversicherung der Pflegeperson. Die weitere Begründung können Sie dann in aller Ruhe nachreichen, wenn Sie mit Ihrem Arzt gesprochen haben.
+Tipp: Hier finden Sie ein Musterschreiben im PDF-Format [externer Link].
Holen Sie für die medizinische Begründung des Widerspruchs Ihre Ärztin, Ihren Arzt oder eine Pflegefachperson mit ins Boot. Oft bemängeln Kostenträger, dass die körperlichen Beschwerden und Ihre individuelle Pflegesituation nicht ausreichend begründet wurden. Zeigen Sie den Fachleuten die Begründung im Ablehnungsbescheid – sie können dann wichtige Argumente für Ihr Widerspruchsschreiben liefern. Ein ausführlich ausgefüllter Musterantrag verringert die Wahrscheinlichkeit einer Ablehnung. Sie finden ihn hier im Download-Bereich, unter der Rubrik "Kur und Reha".
Rein formal sollten Sie folgende Regeln beachten:
- Ihren Einspruch müssen Sie auf den konkreten Bescheid beziehen (Datum, Aktenzeichen).
- Ihr Einspruch gilt nur schriftlich. Ein Einspruch per Mail oder per Telefon ist nicht gültig.
- Schicken Sie den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein oder Fax (Sendebericht aufheben!).
- Viele Kassen ermöglichen mittlerweile einen Widerspruch online einzulegen, z.B. über eine App.
Nach Bearbeitung Ihres Widerspruches prüft die Krankenkasse Ihr Anliegen erneut. Wie lange der Widerspruch dauert, hängt vom individuellen Einzelfall ab. In der Regel ist mit 4–10 Wochen zu rechnen, maximal bis zu 3 Monaten.
Widerspruch bei Ablehnung der Wunsch-Klinik
Patient:innen haben ein explizites Wunsch- und Wahlrecht, sich eine Einrichtung ihrer Wahl auszusuchen – das ist so geregelt im Sozialgesetzbuch (§8, SGB IX). Das gilt, wenn die Klinik zertifiziert ist und keine medizinischen Gründe dagegensprechen.
Ihr Kur-Antrag wurde bewilligt, die von Ihnen gewünschte Klinik jedoch abgelehnt und eine andere Klinik zugewiesen? Dann können Sie ebenfalls Widerspruch einlegen und um Unterbringung in der von Ihnen präferierten Klinik bitten.
Klage vor dem Sozialgericht
Wenn die Krankenkasse oder die Rentenversicherung die beantragte Kur oder Reha trotz des Widerspruchs erneut ablehnt, besteht als letzte Möglichkeit eine Klage vor dem Sozialgericht. Da die Sozialgerichte viele Klagen zu bearbeiten haben, kann es im schlechtesten Fall Jahre bis zu einer gerichtlichen Entscheidung dauern. Sie können sich im Vorfeld an einen Fachanwalt oder eine Fachanwältin für Sozialrecht wenden, um eine Einschätzung zu den Chancen einer Klage zu erhalten.
Wer hilft und berät zum Widerspruch?
In NRW gibt es ein breit gefächertes Angebot an Kur-Beratungsstellen, die Ihnen neben einer individuellen Beratung auch beim Einlegen eines Widerspruchs helfen. Alternativ können Sie sich an eine Pflegeberatungsstelle an Ihrem Wohnort wenden. In der Datenbank des Pflegewegweiser NRW finden Sie Beratungsstellen ganz in Ihrer Nähe. Auch die Pflegerechtsberatung der Verbraucherzentrale NRW [externer Link] unterstützt Sie beim Widerspruch gegen Bescheide der Kostenträger.
